Бойко Т.Й., Тропко Л.В., Сорочан О.В., Стойкевич М.В., Толстикова Т.М., Мосалова Н.М.

ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», Дніпропетровськ

Бойко Тетяна Йосипівна, к.м.н., зав. відділом захворювань кишечнику, проспект газети «Правда», 96, м. Дніпропетровськ 49074; тел. 380667424338, факс 380563729299, email: tboyko@inbox.ru

Хронічні запальні захворювання кишечнику (ХЗЗК), до яких відносять неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хворобу Крона (ХК), залишаються однією з найбільш вагомих проблем сучасної гастроентерології. Це обумовлено поширенням хвороб в усьому світі, тенденцією до збільшення кількості випадків захворювання як серед дорослого населення, так і серед дітей, важкістю і різноманітністю клінічних проявів, ускладнень, які нерідко потребують хірургічного втручання, а також високою летальністю [4, 6, 7]. Питання етіопатогенезу ХЗЗК остаточно не вирішені, тому лікування в багатьох випадках ефективне недостатньо. Серед факторів розвитку захворювання широко обговорювалась роль інфекційних факторів, зокрема ешеріхій, клостридій, ієрсіній, кишкового кампілобактера, псевдотуберкульозних мікобактерій і цілого ряду вірусів, у тому числі вірусу кору. Однак, численні спроби довести інфекційну природу ХЗЗК не мали успіху. Проте, роль кишкової мікрофлори в їх розвитку не заперечується, але не як етіологічного фактору, а як одного із стимулів, що призводить до ініціації запальних реакцій через активацію синтезу макрофагами первинних медіаторів запалення. Клінічні та експериментальні дані свідчать, що розвитку хронічного запалення в кишечнику сприяє втрата толерантності до нормальної мікрофлори [7].

Результати наукових досліджень з мікроекології людського організму доводять, що дисбіотичні зміни травного каналу обтяжують основне захворювання, а інколи набувають превалюючого значення в патології [1, 2].

Частота виявлення дисбіозу кишечнику у хворих на ХЗЗК сягає 90 – 98 % [5]. Крім того, терапія ХЗЗК нерідко включає антибактеріальні препарати, під дією яких поглиблюються дисбіотичні розлади [8].

Тому важливим в лікуванні цих захворювань є корекція порушень якісного та кількісного складу мікрофлори товстої кишки (ТК).

Основні принципи лікування дисбіозу кишечнику це: лікування основного захворювання; селективна деконтамінація патогенної та умовно-патогенної мікрофлори; корекція автохтонної мікрофлори. Успіх терапіїзалежить від вибору адекватного препарату та послідовності у його використанні.

Головне місце в корекції порушень кишкової мікрофлори займають пробіотики – живі мікроорганізми та речовини мікробного походження, які при природньому способі введення здійснюють позитивні эфекти на фізіологічні, біохімічні та імунні реакції організму через стабілізацію і оптимізацію функцій його нормальної мікрофлори.

В сучасних умовах до пробіотиків, які використовуються в клінічній практиці, пред’являються такі вимоги: безпечність; широкий спектр антагоністичної активності по відношенню до патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів кожної з культур, яка входить до складу пробіотику; пролонгована дія за рахунок постійної продукції важливих субстанцій кишкової мікрофлори; високий ступінь резистентності до антибіотиків. Усім цим критеріям відповідає препарат «Lacto» фармацевтичної компанії Євро Лайф Сайнсес Лтд, Великобританія, що містить пробіотичні мікроорганізми чотирьох видів в рівноцінній концентрації: Saccharomycesboulardi, Lactobacillussporogenes (Bacilluscoagulans), Lactobacillusrhamnosus, Bifidobacteriumlongum.

Згідно результатів багаточисельних досліджень, біологічні властивості Saccharomycesboulardi обумовлені прямою антимікробною дією по відношенню до широкого спектра патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів (Clostridiumdifficili, Escherichiacoli, Salmonellatyphi, Shigelladysenteriae, Candidaalbicans, Candidapseudotropicalis, Candidakrusei, Klebsiella, Proteus, Pseudomonasaeruginosa, Staphylococcusaureus та інш.), пригніченням здатності бактерій до утворення токсинів та їх нейтралізації за рахунок прямої дії на ряд токсичних речовин специфічних протеаз та порушення їх зв’язування з рецепторами клітин. Зниження утворення в клітинах кишечнику циклічного аденозинмонофосфату призводить до зменшення секреції води та натрію в просвіті кишечнику, що забезпечує протидіарейну активність мікроорганізму.

Серед особливостей дії Saccharomycesboulardi– підвищення місцевого імунного захисту внаслідок стимуляції продукції IgА та інших імуноглобулінів ентероцитами тонкої кишки.

Мікроорганізм має місцеву трофічну дію на слизову оболонку кишечнику за рахунок посилення синтезу поліамінів. Крім того, Saccharomycesboulardiвідрізняється природньою стійкістю до агресивних факторів шлункового соку та антибіотиків.

Ефективність сахароміцетів була доведена в подвійних сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях при різних клінічних спостереженнях: профілактиці антибіотико-асоційованої діареї; діареї, викликаної Clostridiumdifficile; діареї мандрівників; гострій інфекційній діареї; загостренні хронічної інфекційної діареї; діареї при ВІЛ; діареї, пов’язаній з ентеральним харчуванням [3, 11, 12]. Застосування Saccharomycesboulardiв лікуванні ХЗЗК сприяло зниженню активності запалення та попереджало рецидивування хвороби [9, 10].

Антагоністична активність по відношенню до патогенних і умовно-патогених мікроорганізмів та утворення сприятливих умов для розвитку корисної мікрофлори кишечнику пробіотика «Lacto» посилюється дією Bacilluscoagulans за рахунок продукції бактеріоцинів та підвищення активності дисахаридаз тонкого кишечнику.

Так звані «природні кишкові антисептики», що входять складу препарату, доповнені представниками нормальної мікрофлори. Lactobacillusrhamnosusта Bifidobacteriumlongum конкурують за рецептори ентероцитів з патогенними, умовно-патогенними бактеріями та грибами, ферментують лактозу та інші вуглеводи в кишечнику, продукують антибіотичні субстанції та синтезують ряд вітамінів.

Отже, складові препарату «Лакто» забезпечують відновлення нормальної мікрофлори кишечнику у 2 етапи:

– 1й етап складається з пригнічення розвитку та активності умовно-патогенних бактерій, за рахунок антибіотикоподібних речовин та підвищення рівня молочної кислоти в результаті життєдіяльності Saccharomycesboulardiiта Bacilluscoagulans;

– на 2-му етапі відбувається заселення кишечнику представниками нормальної мікрофлори, а саме Lactobacillusrhamnosusта Bifidobacteriumlongum.

Таким чином, комплекс корисної мікрофлори, яка входить до складу препарату «Lacto» володіє протидіарейним, протимікробним ефектами, відновлює нормальну мікрофлору кишкового вмісту та підвищує місцевий імунний захист кишечнику.

Метою дослідження було вивчення дії пробіотика «Lacto» в корекції дисбіозу кишечнику в комплексній терапії пацієнтів з ХЗЗК.

Матеріали та методи. Загальна кількість досліджених хворих була 51. Першу (І) групу (дослідну) склали 28 пацієнтів (16 – з НВК, 12 – з ХК), до складу комплексної терапії яких був залучений пробіотик «Lacto» в дозі по 2 капсули двічі на добу впродовж 3-4 тижнів.До ІІ групи (контрольної) надійшло 23 хворих (15 – на НВК та 8 – на ХК), які отримували базисну терапію (препарати месалазину, кортикостероїди) без додаткового призначення пробіотиків. Вивчення стану мікрофлори кишечнику проводилось до початку та після лікування.

Дослідження видового та кількісного складу мікрофлори вмісту товстої кишки, проводили методом посіву десятикратних розведень (10^-1 – 10^-9 ) на стандартний набір елективних та диференційно-діагностичних поживних середовищ для виділення аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Оцінку ефективності проведеної терапії проводили шляхом порівняння глибини дисбіотичних порушень, виявлених до і після лікування, використовуючи градацію за ступенями, яка свідчить про амплітуду відхилень мікробіоценозу товстої кишки: відсутність відхилень – еубіоз; наявність відхилень – дисбактеріоз (I ступеня – компенсований, легкий; II ступеня – субкомпенсований, середній; III ступеня – декомпенсований, тяжкий).

Результати дослідження. При вивченні стану мікрофлори ТК до початку лікування встановлено, щовсі хворі, залучені до дослідження, мали дисбіотичні розлади різного ступеня вираженості, а саме: дисбіоз І ступеня спостерігався у 17,8 % пацієнтів І групи та у 17,4 % – ІІ групи, дисбіоз ІІ ступеня – у 39,3 % та 43,5 % , ІІІ ступеня – у 42,9 % та 39,1 % (відповідно по групах).

Дисбаланс мікрофлори ТК, головним чином, був обумовлений зниженням концентрації основних симбіонтів товстокишкового мікробіоценозу біфідо- і лактобактерій (зниження їх у вмісті ТК мало вірогідний характер); також спостерігали зменшення, або підвищення рівня Escherichiacoli, збільшення концентрації її гемолітичних біоварів (E. coliHly⁺), появу умовно-патогенних мікроорганізмів родів Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Citrobacter, Proteus у концентрації ≥ ℓg 7,0 КУО/г; підвищення вмісту дріжджоподібних грибів Candidaalbicans у концентрації > ℓg 4,0 КУО/г.

На фоні комплексного лікування у групі хворих, що отримували пробіотик «Lacto» швидше зменшувалися явища кишкової диспепсії, спостерігалась тенденція до нормалізації випорожнень кишечнику, знижувалась клінічна активність захворювання.

Поряд з покращенням клінічної симптоматики спостерігались значні позитивні зміни якісного та кількісного складу мікрофлори ТК. При цьому повне відновлення мікрофлори спостерігалося у 7 хворих (25,0 %), тоді як в контрольній групі пацієнтів з еубіозом після лікування виявлено не було (табл.1).

Таблиця 1 – Стан мікробіоценозу товстої кишки у хворих на ХЗЗК в досліджених групах в динаміці лікування

Крім того, в І групі виявлений і більший відсоток пацієнтів з поліпшенням стану мікрофлори ТК. Так, на 33,4 % зменшилась частота виявлення дисбіозу ІІІ ступеня, на 5,9 % - ІІ ступеня, а максимальна кількість хворих (57,1 %) після лікування мала компенсовану форму (І ступінь) дисбіозу. В контрольній групі амплітуда позитивних змін була значно меншою. Після лікування домінувало виявлення дисбіозу ІІ ступеня (52,2 % пацієнтів), а кількість хворих з декомпенсованою формою дисбіозу знизилась лише на 13,0 %.

Нормалізація мікробіоценозу ТК, в першу чергу, відбувалася за рахунок відновлення популяційного рівня біфідо- і лактобактерій, причому в групі хворих, які отримували пробіотик «Lacto», зростання їх концентрації мало вірогідний характер (табл. 2).

Таблиця 2. – Кількість хворих зі зміненою концентрацією мікроорганізмів та їх середні показники у вмісту ТК в досліджених групах в динаміці лікування

Примітка:

1. *р < 0,05 − вірогідність між показниками І та ІІ групами та нормальними значеннями;
2. ** р < 0,05 − вірогідність змін до та після лікування.

Так, у І групі після лікування частота виявлення хворих зі зниженою концентрацією біфідобактерій зменшилася на 35,6 %, зі зниженою концентрацією лактобактерій – на 57,1 %, тоді як у ІІ групі ці показники знизилися лише на 17,4 % та 13,0 %, відповідно.

У хворих І групи також спостерігалося більш виражене зниження рівня умовно-патогенних ентеробактерій та дріжджоподібних грибів у вмісті ТК в пороівнянні з пацієнтами ІІ групи.

Таким чином, застосування комплексного пробіотика «Lacto» в лікуванні хворих на ХЗЗК виявилось високоефективним, що доведено відновленням дисбалансу кишкової мікрофлори, покращенням клінічної симптоматики, зниженням активності запалення.

Перспективою подальших досліджень є вивчення механізму дії та ефективності пробіотичних препаратів при різних варіантах хвороби в залежності від локалізації, тяжкості перебігу, наявності позакишкових проявів.

Список літератури:

1. Бондаренко В.М.Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией // В.М. Бондаренко, А.А. Воробьев / Журн. микробиол. – 2004, №1. – С.84–92.
2. Бондаренко В.М. Дисбиотические состояния и лечебные мероприятия при них // В.М. Бондаренко, Н.М. Грачева / Вестн. РАМН. – 2005, № 12. – C.23–29.
3. Волосовец А. П. Профилактические и терапевтические аспекты клинического применения Saccharomyces boulardii в современной педиатрии: доказательная база // А.П. Волосовец, С. П. Кривопустов / Здоровье ребенка. – 2008. – №2(11) – С. 48–53.
4. Дорофеев А. Э. Заболевания кишечника / А. Э. Дорофеев, Т. Д. Звягинцева, Н. В. Харченко – Горлівка: Ліхтар, 2010. – 532 с.
5. Особливості мікробіоценозу товстої кишки у хворих на хронічні неспецифічні запальні захворювання кишечнику / Т.Й. Бойко, О.В. Сорочан, Л.В. Тропко [та інш.] // збірник наукових праць “Проблеми військової охорони здоров’я” за матеріалами науково-практичної конференції [“Патологія внутрішніх органів. Сучасний погляд на проблему”]. – Київ, 15-16 травня 2008 р. – Вип.23. – С. 43–49.
6. Секачева М.И. Проблемы терапии воспалительных заболеваний кишечника и пути их решения / М. И. Секачева // Consilium Medicum (Гастроэнтерология). –2004. – Т. 6, № 2. – С. 32–37.
7. Халиф И.Л. Воспалительное заболевание кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение / И.Л.Халиф, И.Д. Лоранская – М. : Миколош, 2004. – 88 с.
8. Шифрин О.С.Лекарственная терапия язвенного колита и ее возможные осложнения / О.С.Шифрин// Consilium Medicum (Справочник поликлинического врача). – 2006. –Т. 4, № 6. – С. 27–29.
9. Guslandi M. A pilot trial of Saccharomyces boulardii in ulcerative colitis / M.Guslandi, G.Mezzi, М. Sorghi M. // Eur J Journal of Gastroenterol Hepatol. –2003 – №15(6) – Р. 697–698.
10. Guslandi M. Saccharomyces boulardii in maintenance treatment of Crohns disease / M.Guslandi, P.,Giollo, P.A. Testoni // Dig Dis Sci.– 2000 – №45(7)– Р. 1462–1464.
11. Kotowska M.Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic associated diarrhea in children: randomized double – blind placebo – controlled trial / M.Kotowska, Р. Albrecht, H.Szajewska // Aliment Pharmacol Ther. –2005–№21(5)–Р. 583–590.
12. Kollaritschet Н.Н. Prevention of traveler diarrhea: comparison of different non - antibiotic preparation. / H.H.Kollaritschet, P.Kremsner, G.Wiedermannand al.// Travel Medecine International.–1989–№49– Р. 17–20.