УДК 616.37-002-036.12+615.245

Колкин Я.Г., Хацко В.В., Шаталов С.А., Епифанцев В.А.

ПРИМЕНЕНИЕ РАБЕЛОКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького,

Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Реферат. Цель работы – изучение влияния на внутрижелудочный показатель рН антисекреторного препарата «Рабелок» у пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы (ХППКПЖ) по даннымвнутрижелудочного рН – мониторинга.

Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и лечения 87 пациентов (64 мужчины и 23 женщины в возрасте от 24 до 68 лет) с ХППКПЖ за последние 8 лет. Применены следующие методы исследования: клинико-лабораторные, ультразвуковой, компьютерная или магнитно-резонансная томография, фиброгастродуоденоскопия, мониторинг рН желудка аппаратом «Гастроскан - 24» (Россия). Всех пациентов разделили на 2 однородные группы. І-ю (основную) группу больных составили 42 чел., которые получали комплексное лечение и Рабелок в дозе 20 мг в сутки в течение 3 суток. Во II-ю(сравнительную) группу вошли 45 чел., которые получали только комплексное лечение, без Рабелока. рН желудка изучали аппаратом с применением 3-электродных зондов в течение 18 – 24 часов (по стандартной методике). Всем пациентам сделаны малоинвазивные пункционные или дренирующие операции под ультразвуковым или лапароскопическим контролем.

Результаты и их обсуждение. Принципами предоперационной консервативной терапии явились: создание функционального покоя поджелудочной железе и блокирование ее экзокринной функции; купирование болевого абдоминального синдрома; коррекция катаболических процессов; профилактика инфекционных осложнений; заместительная полиферментная терапия. Оценка показателей рН-мониторинга в І группепациентов, которымприменялиРабелок, показала, чтоздесьсреднеезначениевнутрижелудочного рН - 4,60 ± 0,38 было достоверно ниже, чем во II группе (5,82 ± 0,42) – р<0,05. Хорошее антисекреторное действие отмечено после приема Рабелока у 49,2% пациентов, удовлетворительное – у 44,8%, неудовлетворительное – у 6%. В І группепациентов в послеоперационномпериодеразличныеосложнениянаблюдались у 3 (7.1%) чел., умерших не было. Купированиеболипроисходило на 2,6 ± 0,5 суток быстрее, чем во II группе (р <0,05). Во II группе осложнения после операций были у 6 (13,3%) пациентов, умер 1 (2,2%) больной от разлитого перитонита и сепсиса. Обезболивающие препараты в 14,4% случаев были неэффективными.

Выводы. Пункция и дренирование псевдокист поджелудочной железы (при хроническом панкреатите) под сонографическим или лапароскопическим контролем является высокоэффективным малоинвазивным способом лечения. Применение комплексной терапии, с использованием антисекреторногопрепарата «Рабелок», позволила отметить более быструю редукцию болевого абдоминального синдрома, снижение количества послеоперационных осложнений с 13,3% до 7,1%, летальности – с 2,2% до 0.

Ключевые слова: рабелок, комплексное лечение, хронический панкреатит.

До настоящего времени, несмотря на значительные успехи, достигнутые в фармакотерапии панкреатитов, и включая применение принципиально новых лекарственных средств, наиболее сложным разделом панкреатологии остается лечение хронического панкреатита (ХП). Нередко многочисленные данные исследований в мире бывают неоднозначными и противоречивыми [3, 5, 1, 6].

Весьма нередким является развитие хронического панкреатита на фонегиперацидного гастрита, в 20 – 35% случаев обусловлен алкоголизмом. У 75% пациентов ХП возникает на фоне многолетнего приёма не менее чем 200 мл алкоголя в сутки [2, 4, 7].

Наиболее распространено представление о том, что в патогенезе хронического алкогольного панкреатита основное значение имеют два фактора: чрезмерная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы и задержка эвакуации панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления. Первый из них обусловлен раздражением спиртом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что приводит к повышению продукции стимуляторов панкреатической и желудочной секреции: секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина. В то же время воздействие алкоголя на стенку желудка повышает секрецию соляной кислоты, также способствует продукции секретина и активации протеаз [2, 4, 7].

Основными задачами консервативной терапии ХП являются уменьшение или купирование боли, редукция отечно-интерстициальных изменений поджелудочной железы (ПЖ) и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности. При рецидиве ХП, в первую очередь, необходимо оценить структурные изменения ПЖ(псевдокиста, отек, папиллит, стриктура или камень вирсунгова протока, индуративный панкреатит), что и будет определять дальнейшую лечебную тактику – продолжение и / или изменение фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение.

Снижение эндокринной функции ПЖ можно достичь не только прямым подавлением панкреатической секреции, но и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. С этой целью в последние годы всё чаще применяют блокаторы Н-рецепторов гистамина (фамотидин и др.) и ингибиторы протонной помпы (рабепразол, лансопразол и др.). Указанные ингибиторы более эффективны при купировании боли у больных хроническим панкреатитом, чем блокаторы Н-рецепторов гистамина [5, 1, 6, 7]. В настоящее время очень актуальна проблема выбора наиболее эффективного антисекреторного препарата у пациентов с кислотнозависимыми заболеваниями, в частности, при хроническом панкреатите.

Цель работы – изучение влияния на внутрижелудочный показатель рН антисекреторного препарата «Рабелок» у пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы (ХППКПЖ) по даннымвнутрижелудочного рН – мониторинга.

Материал и методы исследования

На базе І хирургического отделения Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения было обследовано 87 пациентов (64 мужчины и 23 женщины) с ХППКПЖ за последние 8 лет. Средний возраст обследованных составил 46,7±2,8 лет.

Все пациенты дали согласие на участие в обследовании. Диагноз верифицирован на основании типичных жалоб, данных объективного обследования лабораторных показателей, ультразвукового, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ), фиброгастродуоденоскопии с помощью видеоэндоскопическогоOlympusGIF – V70.

Путем простой слепой рандомизации всех пациентов разделили на 2 группы, однородных по возрасту, полу и диагнозам. Перед проведением исследования пациенты не применяли антисекреторных препаратов. І-ю(основную) группу больных составили 42 чел. с ХППКПЖ, которые получали комплексное лечение и Рабелок в дозе 20 мг в сутки в течение 3 суток. Во II-ю(сравнительную) группу вошли 45 чел., которые получали только комплексное лечение, без Рабелока. рН желудка изучали аппаратом «Гастроскан - 24» (Россия) с применением 3-электродных зондов в течение 18 – 24 часов. Размещение электродов: тело желудка – кардиальный отдел желудка – дистальный отдел пищевода. Базальные показатели внутрижелудочной рН у всех пациентов показали повышенную кислотность. Оценивались такие показатели: средний уровень внутрижелудочной рН; максимальное значение рН; длительность латентного периода; время, в течение которого рН превышал 4, в процентах (t_pH˃4); время, в течение которого рН превышал 4, в минутах (длительность действия препарата); наличие кислотных ночных прорывов (КМП). Антисекреторное действие Рабелока оценивали как хорошее, если t_pH˃4 составлял более 75% времени. При 50 – 74% антисекреторное действие считали удовлетворительным, до 50% - недостаточным (Раппопорт С.И. и соавт., 2005).

Всем пациентам сделаны следующие способы малоинвазивных оперативных вмешательств (IиII группы соответственно): пункция и аспирация жидкости из кисты под контролем УЗИ – 3 и 4; пункция и наружное дренирование кисты под контролем УЗИ – 24 и 23;лапароскопическое наружное дренирование кисты – 13 и 12; минилапаротомия с видеоподдержкой и наружным дренированием кисты - 3 и 5.

Результаты анализировали с помощью методов статистической обработки материалов (пакеты компьютерных программ «MicrosoftExcel», Statistica 6.0), с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (р<0,05).

Результаты и их обсуждение

Перед малоинвазивным оперативным вмешательством 78,3% наших больных ощущали боли различной степени выраженности в надчревной области. Боли резко изменяли их нейропсихический статус, создавая нежелательный ипохондрический фон. Хирургу это непременно стоит учитывать в комплексном предоперационном лечении, назначенном совместно с невропатологом, терапевтом и анестезиологом - реаниматологом (спазмолитики, анальгетики и др.) Для нормализации сна назначали этонил по 100 мг утром и вечером в течение 2-х недель.

Беседа врача, чуткое отношение и забота медицинского персонала, общение с лицами, благополучно перенесшими подобную операцию, создают у больного уверенность в благоприятном исходе операции. Он идёт на операцию охотнее и увереннее.

У 34,8 – 38,4% пациентов наблюдались общая слабость, похудение, повышенная утомляемость, гиповитаминоз, гипопротеинемия. Поэтому в предоперационном периоде им показано введение плазмы, лактувита, альбумина, физиологического раствора и 5% раствора глюкозы с витаминами под контролем содержания белков и сахара крови. Сахарный диабет выявлен у 14, 6% человек.

Больным хроническим панкреатитом с лёгкой степенью сахарного диабета (6 человек) назначали диету с ограничением углеводов, таблетированныесахароснижающие препараты. Больным средней и тяжёлой степенью сахарного диабета (16 чел.) проводили инсулинотерапию. Но при этом следует учитывать, что инсулин стимулирует секреторную деятельность ПЖ, а это при блокированных протоках приводит к отёку железы, усилению болей. Кетоацидоз и диабетическую ретинопатию у наших больных не наблюдали.

У 7,7% больных при локализации кисты в головке ПЖ были сдавлены панкреатические протоки и ОЖП. У больных наблюдали нарушение метаболизма вследствие выпадения внешней секреции ПЖ, причём нарушение функции липазы и трипсина не полностью компенсировалось ферментами кишечника. Жир и белок не усваивались, снижалась масса тела больных. Поэтому им необходимо употреблять легко усваиваемую пищу, с минимумом жиров и ограниченным количеством белков, ферментные препараты.

При синдроме экзокринной недостаточности ПЖ (тошнота, метеоризм, жидкий стул) показано назначение препаратов корригирующих эту функцию (панзинорм, панкреатин, фестал, креон и др.) Целесообразно назначать ферментные препараты по 1 таблетке 3 раза в сутки после каждого приёма пищи.

Для коррекции состава аминокислот и электролитных нарушений назначали смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвезин и др.) по 250 мл ежедневно в течении 10-15 дней, в сочетании с электролитами (хлорид калия, биглюконат кальция) и жировыми эмульсиями типа интралипида. Для коррекции мальабсорбции и стеатореи назначали ферментные препараты в больших дозах, лучше в защитных оболочках (липаза, липазин, солизим иногда в сочетании с панзинорном или фесталом). При желудочной гиперсекреции назначали циметидин за 30 минут до приёма пищи и ферментных препаратов.

С целью улучшения усвоения белка парентерально вводили витамины В₆, В₁₂, С и анаболические гормоны (внутримышечно ретаболил по 1 мл.один раз в 10 дней).

У 7,7% пациентов с псевдокистой ПЖ, осложненной механической желтухой, развился гиповитаминоз в связи с отсутствием желчи в кишечнике. Для его устранения необходимо вводить различные витамины внутрь или парентерально: витамин В₁ (5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл, 10-15 инъекций), витамин D внутрь, витамин В₆ (5% раствор по 1-2 мл.внутримышечно 1-2 раза в день в течение 10-15 дней), витамин В₁₂ (0,05% раствор внутримышечно по 1 мл. ежедневно в течение 3-5 дней).

При длительной желтухе целесообразно назначить метионин (по 0,5 г. 3 раза в день, 10 дней), липокаин (по 0,3 г. 3 раза в день, 10 дней), сирепар (по 5 мл. 1 раз в день внутримышечно 7 дней), творог (до 300 г. в день), глутаргин.

Диета в стадии ремиссии ХП должна содержать повышенное количество белка (110 –120 г. в сутки), несколько сниженное количество жира (60 – 80 г.) и углеводов (300 – 400 г.), общий калораж должен составлять 2500 - 2800 калорий. Диета больным в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми. Включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печёная рыба. Запрещаются острые, кислые, пряные, консервированные продукты, бульоны, кофе, шоколад, горох, грибы, кислые сорта яблок, лимоны, клюква, вишня, вино, алкогольные и газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.

Применяя консервативно – выжидательную тактику на ранних стадиях развития ПЖ, нужно быть готовым к срочному хирургическому вмешательству при её осложнениях. При отсутствии таковых и регресса кисты дренирующая операция целесообразна не раньше 3,5 - 4 месяца со времени её образования.

В большинстве случаев комплексное лечение, направленное на устранение этиологических факторов панкреатита и сопутствующих заболеваний, а также компенсацию нарушенных функций ПЖ, позволяет существенно уменьшить выраженность болевого синдрома, улучшить состояние больного. При отсутствии эффекта следует своевременно ставить показания к оперативному лечению.

Оценка показателей рН - мониторинга в І группе пациентов, которым применяли Рабелок, показала, что здесь среднее значение внутрижелудочного рН - 4,60 ± 0,38 было достоверно ниже, чем во II группе (5,82 ± 0,42) – р<0,05. Показатель достижения максимального уровня рН составил в І группе 7,94 ± 0,56; продолжительность действия препарата – 7,88 ± 0,58%; латентный период- 212±26,4 мин; количество пациентов с КНП – 72,4%; показатель t_pH˃4– 58,7± 8,2%; скорость действия – 205,0±22,6 мин.

Хорошее антисекреторное действие отмечено после приема Рабелока у 49,2% пациентов, удовлетворительное – у 44,8%, неудовлетворительное – у 6%.

В І группе пациентов в послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 3 (7,1%) чел., умерших не было. Купирование боли происходило на 2,6 ± 0,5 суток быстрее, чем во II группе (р<0,05).

Во II группе осложнения после операций были у 6 (13,3%) пациентов, умер 1 (2,2%) больной от разлитого перитонита и сепсиса. Обезболивающие препараты в 14,4% случаев были неэффективными.

Таким образом, анализ клинических эффектов свидетельствует, что Рабелок характеризуют хорошая клиническая переносимость и минимум побочных эффектов, безопасность применения, в том числе у лиц с ХППКПЖ пожилого возраста, значительная выраженность антисекреторного действия, что эффективно также для купирования болей у этих больных. Рациональное лечение таких пациентов возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. При выборе схемы консервативного лечения хронического панкреатита необходим индивидуальный подход с учетом степени экзокринной и трофологической недостаточности, выраженности болевого абдоминального синдрома и эндокринных расстройств. От адекватности назначенной терапии зависит прогноз течения болезни.

Выводы

1. Пункция и дренирование псевдокист ПЖ (при хроническом панкреатите), не связанных с панкреатическими протоками, под сонографическим или лапароскопическим контролем, является высокоэффективным малоинвазивным способом лечения.

2. Применение комплексного лечения, с коррекцией нарушения обмена, вызванных хроническим панкреатитом, с использованием антисекреторного препарата Рабелока, позволило отметить более быструю редукцию болевого абдоминального синдрома, снижение количества послеоперационных осложнений с 13,3% до 7,1%, летальности – с 2,2% до 0.

3. Использование Рабелока в комплексной терапии больных ХППКПЖ безопасно и высокоэффективно за счет наиболее раннего, длительного и стойкого угнетения желудочного кислотообразования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабак О.Я. Сравнительная оценка клинической эффективности рабепразола и других ингибиторов протонной помпы по результатам мета-анализа / О.Я.Бабак //Суч. гастроентерологія. – 2007. - № 3 (35). - С. 32 – 37.

2. Маев И.В. Лекарственная терапия хронического панкреатита / И.В.Маев, Ю.А.Кучерявый // Новости медицины и фармации в мире. – 2007. - № 12 (28). – С. 11 – 13.

3. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний / В.Д.Пасечников // Рос.журн. гастроэнтерол., гепатол. иколопроктол. – 2004. - № 3. – С. 32 – 40.

4. Прядко А.С. Эндоскопические и пункционные методики в диагностике и лечении хронического панкреатита / А.С.Прядко, Н.А.Майстренко, П.Н.Ромащенко, И.Ю.Бойко // Вестн. неотл. ивосст. медицины. – 2013. – Т. 14, № 4. – С. 493 – 497.

5. Рапопорт С.И. рН- метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / С.И.Рапопорт, А.А.Лакшин,Б.В.Ракитин, С.М.Трифонов // М.: Медпрактика, 2005. – 208с.

6. Современные подходы в лечении осложненныхпсевдокист поджелудочной железы / К.В.Копчак, Л.А.Перерва, Г.Ю.Мошковский [и др.] // Вестн. неотл. и восст. медицины. – 2013. – Т. 14, № 3. – С. 352 – 353.

7. Ahmad S.A.Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges / S.A. Ahmad,C.Wray, H.L. Rilo[et al. ]//Curr. Probl.Surg. – 2006. – N 43. – P. 127 – 128.

КолкінЯ.Г. , ХацкоВ.В. , ШаталовС.О. , ЄпіфанцевВ.О.

ЗАСТОСУВАННЯРАБЕЛОКУ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Реферат. Мета роботи - вивчення впливу на внутрішньошлунковий показник рНантисекреторного препарату «Рабелок» у пацієнтів з хронічним панкреатитом,псевдокистою підшлункової залозиза даними внутрішньо- шлунковогорН - моніторингу .

Матеріал і методи. Проаналізовано результати діагностики та лікування 87 пацієнтів (64 чоловіки і 23 жінки у віці від 24 до 68 років) з ХППКПЗ за останні 8 років. Застосовані такі методи дослідження: клініко - лабораторні, ультразвуковий, комп'ютерна або магнітно - резонансна томографія, фіброгастродуоденоскопія , моніторинг рН шлунка апаратом « Гастро-

скан - 24» (Росія ). Усіхпацієнтіврозділили на 2 одноріднігрупи. І -у(основну)групухворихсклали 42 особи , якіотримуваликомплекснелікування і Рабелок в дозі 20 мг на добупротягом 3 діб. У II -у ( порівняльну ) групуувійшли 45 осіб , якіотримувалитількикомплекснелікування без Рабелоку. рН шлункавивчалиапаратоміззастосуванням 3 - електроднихзондівпротягом 18 - 24 годин (за стандартною методикою). Всімпацієнтамзробленімалоінвазивніпункційніабо дренуючіопераціїпідультразвуковимаболапароскопічним контролем.

Результати та їх обговорення . Принципами передопераційної консервативної терапії були: створення функціонального спокою підшлункової залози і блокування її екзокринної функції; купірування больового абдомінального синдрому; корекція катаболічних процесів; профілактика інфекційних ускладнень; замісна поліферментна терапія. Оцінка показників рН - моніторингу в I групі пацієнтів , що застосовували Рабелок, показала , що тут середнє значення внутрішньошлунковоїрН - 4,60 ± 0,38 було достовірно нижче, ніж в II групі ( 5,82 ± 0,42 ) - р < 0,05 . Хорошуантисекреторнудіювідзначенопісляприйому Рабелокув 49,2 % пацієнтів , задовільну - у 44,8 % , незадовільну - у 6%. У I групіпацієнтіввпісляопераційномуперіодірізніускладненняспостерігалися у 3 ( 7.1% ) осіб. Померлих не було. Купірування болю відбувалося на 2,6 ± 0,5 добишвидше ,ніжу II групі (р < 0,05 ) . У II групіускладненняпісляопераційбули у 6 ( 13,3 %) пацієнтів , помер 1 (2,2 % ) хворийвідрозлитогоперитоніту і сепсису. Знеболюючіпрепарати в 14,4 % випадківбулинеефективними.

Висновки. Пункції і дренування псевдокист підшлункової залози (при хронічному панкреатиті) під сонографічним або лапароскопічним контролем є високоефективним малоінвазивним способом лікування. Застосування комплексної терапії, із впровадженням антисекреторного препарату «Рабелок», дозволиловідзначити більш швидку редукцію больового абдомінального синдрому , зниження кількості післяопераційних ускладнень з 13,3 % до 7,1 %, летальності - з 2,2 % до 0 .

Ключові слова: Рабелок, комплексне лікування, хронічний панкреатит.

KolkinY.G ,HatskoV.V.,ShatalovS.A., EpifantsevV.A.

THE USAGE OF RABELOKIN COMPLEX TREATMENT

PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS

M.Gorki national Donetsk medical university

Donetsk regional clinical territorial medical association

Abstract. Purpose - to study the effect of antisecretory drug "Rabelok "on intragastric pH in patients with chronic pancreatiti, pancreatic pseudocystsaccording to the intragastric pH - monitoring.

Methods.The results of diagnosis and treatment of 87 patients (64 men and 23 women aged from 24 to 68 years) withchronic pancreatitis, pancreatic pseudocystswere analyzedfor the last 8 years. Use of the following methods: clinical - laboratory, ultrasound, computed or magnetic - resonance tomography, fibrogastroduodenoscopy , gastric pH monitoring by apparatus " Gastroskan - 24 " (Russia) . All patients were divided into two homogeneous groups. And the first (primary) group of patients consisted of 42 people,who received comprehensive treatment andRabelok at a dose of 20 mg daily for 3 days. The II- nd (comparison) group (45 patients),which received comprehensive treatment, without Rabelok. Gastric pH was studied using the apparatus of 3 - electrode probes for 18 - 24 hours (standard procedure). All patients made minimally invasive puncture or draining operations under ultrasound or laparoscopic control.

Results and discussion. Conservative principles of preoperative therapy were: the creation of functional rest the pancreas and blocking its exocrine function; relief of abdominal pain syndrome, correction of catabolic processes, prevention of infectious complications; polyfermental replacement therapy. Estimation of the pH - monitoring of patients in the group I , which applies Rabelok, showed that here the average value of intragastric pH - 4,60 ± 0,38 was significantly lower than in group II (5,82 ± 0,42) - p < 0.05. Good antisecretory effect observed after administration Rabelok in 49.2 % of patients, satisfactory - in 44.8 %, poor - to 6%. In Group I patients in the postoperative period, a different complications were observed in 3 patients (7.1 %). Nobody died. Pain relief occurred on 2,6 ± 0,5 days faster than in Group II ( p < 0.05). In group II had complications after surgery in 6 (13.3%), 1 patients died (2.2%) from peritonitis and sepsis. Analgesics in 14.4 % of cases were ineffective.

Conclusions. Puncture and drainage of pseudocysts of the pancreas ( chronic pancreatitis) under sonographic or laparoscopic control is a highly effective minimally invasive treatment option. The use of combined therapy with the introduction of antisecretory drug " Rabelok " made it possible to note a more rapid reduction of abdominal pain syndrome, reducing the number of post-operative complications from 13.3 % to 7.1% and mortality rate - from 2.2 % to 0.

Keywords:Rabelok, complextreatment , chronic pancreatitis .

СПРАВКА АВТОРОВ

Зав. кафедрой хирургии

им. К.Т.Овнатаняна

ДонНМУ им. М.Горького,

профессор Колкин

Ян Григорьевич

Профессор кафедры хирургии м-н Солнечный, д. 17,кв. 20,

им. К.Т.Овнатаняна Хацко 86157, г. Макеевка.

Владимир Власович Тел. раб. (0622) 295-60-27

Хирург-ординатор ДОКТМО,

к. мед.н. Шаталов Сергей

Александрович

Хирург-ординатор ДОКТМО

Епифанцев Вячеслав Александрович